Meddőség - sterilitás, infertilitás - kivizsgálása, kezelése - Dr Zatik János nőgyógyász Debrecen

Meddőség (sterilitás, infertilitás)

Meddőség (sterilitás vagy infertilitás)   A meddőség kezelésének módszerei   A legjobb megoldás: terhesség természetes úton Ehhez bizonyos tényezők pontos ismerete szükséges, de nagyon fontos a görcsös türelmetlenség és kapkodás kiiktatása. Különösen a 20-as éveiben járó pácienseknél fölösleges a kapkodás, az idegeskedés, esetleg a túlzott "kivizsgálás" és terápia. Nyugalom, türelem, semmi stressz és görcsösség. A lelki tényezők, a túlzott "akarás" sokszor gátja lehet a sikernek. A spontán fogantatáshoz a spermiumok és a petesejt megfelelő időben, megfelelő helyen és környezetben való találkozása szükséges, a fogamzásgátlásnál leírtakat itt éppen ellenkező előjellel használjuk ki. Tudni kell, mikor van a peteérés (ovuláció). A menstruációs ciklus 28 napját három fázisra osztjuk fel. Az első fázisban a petefészkek petesejtet érlelnek, közben a méh nyálkahártyája vastagodik a beágyazódáshoz szükséges mértékben. A 28 napos ciklus közepén a petefészekben megérett tüszőből megtermékenyülésre váró petesejt szabadul ki. Ha ciklus hosszabb, akkor ez néhány nappal később következik be (a 32 napos ciklusnál pl. a 18. napon). A megtermékenyülés a várható peteérés körül, 48-72 órán keresztül a legvalószínűbb. Amennyiben bekövetkezik a megtermékenyülés, az előembrió a petevezetőn keresztül vándorol a méh felé, s kb. 5 nappal később történik meg a beágyazódás a méh üregében. A méhen kívüli terhesség (extrauterin graviditás) akkor jön létre, ha az előembrió lassabban vándorol, hosszú kanyargós lefutású, vagy részben beszűkült, gyulladásos, esetleg renyhén mozgó kürt miatt a beágyazódás a kürtben kezdődik meg. Ez életveszélyes állapot - hasűri vérzést okozhat. Leggyakrabban műtétes megoldás javasolt még mielőtt megreped a kürt, hogy konzervative csonkolás nélkül tudjuk gyógyítani. A méhen kívüli terhesség diagnosztikájában az un. béta-HCG meghatározás és a hüvelyi ultrahang játszik szerepet.. Eközben a petefészekben fejlődésnek indul a sárga test, mely által termelt hormon elengedhetetlen feltétele az egészséges terhességnek, illetve a méhnyálkahártya megfelelő megvastagitásának - ezt bizonyos gyógyszerekkel elő lehet segíteni. Szexuális tanácsadás Fontos lehet a szexuális élet időpontjának és formájának, gyakoriságának megválasztása a spontán teherbeesés elősegítése céljából. A termékeny periódus a várható mensest megelőző 14 nap körül van (ez 28 napos ciklusnál félidőben, azaz a 14. napra esik), a termékeny peridus így a 12-16 nap közzé tehető. Hőmérőzéssel és egyéb módszerekkel, pl. follikulometria (a peteérés ultrahangos követése) segítségével a hatásfok növelhető. Sok „népi” praktikus gyógymód is alkalmazható, pl. hogy a házasélet után ne keljen fel, maradjon fekve 1-2 óráig, és ne alkalmazzon hüvelyöblítést. Úgynevezett magzatvédő vitaminok és E vitamin alkalmazása, vagy a kis dózisú aspirin is elősegítheti a sikerességet. Ha valamilyen gyulladásos , hüvelyfolyásos panasza van, azt kezeltetni kell. A látens (tünetmentes) Chlamydia fertőzés kimutatása és kezelése szintén javasolt. Ha valamilyen anatómiai vagy daganatos (myoma) elváltozást találtak, azt is feltétlenül kezeltesse. Luthealis támogatás A ciklus második felében - a peteérés után - a megrepedt tüsző helyén kialakuló sárgatest a kialakuló terhességek hormonális fenntartásában lényeges szereppel bíró progeszteront termel. A progeszteron tehát a méhnyálkahártya szerkezetét az embrió befogadására alkalmassá teszi. Amennyiben a termelt progeszteron mennyisége nem megfelelő, vagyis sárgatest elégtelenség áll fenn, akkor szabálytalan havi ciklus, teherbeesési nehezítettség, illetve fennálló terhesség esetén vetélés következhet be. Ezen hormon pótlása által (luthealis támogatás) orvosolhatjuk a fenti problémákat. Az ezt elősegítő készítmények: Utrogestan, Duphaston. Peteérést serkentő gyógyszerek - ovuláció indukció Tablettás (ilyen pl. a klomifen-citrat-Clostylbegyt) illetve injekciós hormonális stimuláció. Ultrahang vizsgálattal, follikulometriával a folyamat végigkövethető, így pontosan meghatározható a teherbeesés szempontjából optimális időszak. A várható peteérés idejétől a kezelést kiegészítve sárgatest hormon kezeléssel a ciklus második felében a sikeresség tovább növelhető. A petesejt kilökődését serkentő injekciós kezelés alkalmazásával az ovuláció ideje irányítható. Refertilizációs műtétek Az átjárhatatlan petevezetők műtéti átjárhatóvá tétele az IVF-ET programokkal háttérbe szorult. Részben a költségek, részben a megterhelés és a komoly szakember és felszerelésigény (operáló mikroszkóp, hosszú altatás) miatt, valamint bizonytalan kimenetel miatt. Inszemináció A homológ vagy heterolog művi inszemináció mesterséges ondóbevitel (saját vagy idegen spermiummal), amelyet a petefészek stimuláció-ovuláció indukció után végeznek mesterségesen dúsított vivő-tápanyaggal ellátott spermiummal. Lényege tehá az, hogy a spermát a méhnyakba vagy a méhűrbe juttatják vékony szonda segítségével a tüszőrepedés idején. A spermiumok származhatnak férjtől vagy ismeretlen donortól. Mesterséges ondóbevitel a következő esetekben ajánlott: közösülési képtelenség szervi elváltozás vagy pszichés ok miatt a sperma minősége és/vagy mennyisége nem megfelelő a sperma a méhszájon keresztül nem tud feljutni a méh üregébe (nem megfelelő minőségű és/vagy mennyiségű a méhszájat kitöltő nyák, spermiumellenes ellenanyag van a nyákban) immunológiai okok fennálása esetén ismeretlen eredetű meddőség (teljes körű kivizsgálás után a meddőség tényleges okát nem sikerült kideríteni). Ilyenkor a stimulációval egybekötött inseminatio jelentősen növelheti a teherbeesés esélyét. A beavatkozás elvégezhetőségének feltételei: Az elvégezhetőség alapfeltétele a petevezetők kontrasztanyagos vizsgálattal bizonyított átjárhatósága, mert elzáródott petevezetők mellett a teherbeesés ezzel a módszerrel nem lehetséges. További alapfeltétel a peteérés ultrahangsorozat-vizsgálattal való nyomon követése. A kezelt pár tagjainak házastársi, vagy közjegyző által igazoltan házastársi vagy élettársi kapcsolatban kell lenniük. Egy ciklus esetében a siker valószínűsége csupán 10%. A terhességek zöme az első hat ciklus során következik be. Vetélések, koraszülések, magzati ártalmak gyakorisága nem magasabb az átlagosnál, pontosan ugyanolyanok a kilátásaik az ily módon született gyermekeknek, mint a többieké. IVF-ET (In Vitro Fertilizáció) Amennyiben terhességet a korábban felsorolt módszerekkel sem sikerül elérnünk, a párt a kezelés csúcsának nevezhető IVF-ET (In Vitro Fertilizáció Embrió transzfer), azaz „lombikbébi” programban ("Lombikban történő megtermékenyítés a megtermékenyített petesejt vissza ültetésével") kezelhetjük. Ennek számos módja van, de az alapfolyamat hasonló: stimulációt követően a petesejteket un. punkcióval leszívják, s azt megfelelő táptalajon saját vagy spermabankból származó spermiummal megtermékenyítik, és a megtermékenyített petesejteket néhány nap múlva visszaültetik. Az ikerterhesség asszisztált technika esetén gyakoribb a szokásosnál. Sokféle technikával lehet kiegészíteni a kezelést, különösen ha a spermiumok számával vagy minőségével van gond, így ma már megoldható pl. a here biopsziával nyert egyetlen spermium „befogása”, vagy az adott sperma direkt petesejtbe ültetése is mikromanipulációs pipettával. (ICSI, hatching) In-Vitro Fertilizáció (IVF) Embrió transzfer indikációs köre Mindkét oldali kürt(petevezető) lezárt,nem átjárható III-IV stádiumú endometriosis által károsodott funkciójú petevezető Ovuláció indukciós nehézségek-hormonális eltérések súlyosak A férj spermalelete nem megfelelő Idős menopauzához közeli életkor Intracitoplazmatikus Spermium Injektálás - a spermium a petesejtbe juttatása (ICSI) A gyenge minőségű spermakép esetén szükség lehet arra, hogy a spermiumokat bejutassuk a petesejtbe. A mikro manipulációs eljárás során a petesejtet egyik oldalon egy eszközzel rögzítik, és vékony tűvel, direkt bejuttatják a spermiumot a petesejt belsejébe Az ICSI indikációja: alacsony spermiumszám a mozgó spermiumok számaránya 20%-nál kevesebb nagyszámú abnormális spermium (több mint 70% kóros) gyenge célirányos (progresszív) mozgás esetén ha az előző IVF ciklusban egyáltalán nem termékenyültek, vagy nagyon alacsony (20%-nál kevesebb) volt a spontán megtermékenyült petesejtek aránya Azoospermia esetén amikor az ejakulátumban egyáltalán nincs spermium, az ICSI eljárás akkor is végrehajtható a heréből, ill. mellékheréből biopsziával nyert szövet segítségével, amelyből a spermiumok kinyerhetők. Asszisztált hatching (AHA) A petesejteket, és megtermékenyülés után az élőembriókat egy védőburok, úgynevezett zóna pellucida veszi körbe, melynek vastagsága fontos szereppel bír a megtermékenyülés folyamatában. Azokban az esetekben, amikor a páciens 35 év feletti, második sikertelen IVF ciklus után van, vagy ha mikroszkóppal vastag zona pellucidát mérnek, egy másik technika segíthet sikeres terhesség létrejöttében: az asszisztált hatching (AHA) technika. Ez egy olyan mikromanipulációs eljárás, amely során az embriót körülvevő zóna pellucidán kis nyílást ejtenek, közvetlenül az embrió visszaültetés előtt. Az embriótranszfert követően ezen a kis nyíláson keresztül az embrió könnyebben szabadul ki a burokból és tapad meg a méhnyálkahártyán. Erre többféle módszer is lehetséges: mechanikus, kémiai és a lézeres hatching. Ezzel az eljárással az embrió beágyazódása, így az IVF-ET kezelések sikeressége jelentősen növelhető. A sikerességet és az egészséges utódok arányát, valamint a genetikailag beteg embriók kiszűrésének hatásfokát növelhetik a nagy anyagi ráfordítást, magas szintű technikai és személyzeti követelményeket támasztó preimplantációs genetikai diagnosztika vizsgálatok. (PGD - a visszaültetés előtti genetikai diagnosztika). Az asszisztált reprodukciós technikák szigorú törvényi szabályozás alatt állnak. Különösen az idegen spermiumbevitelnek és béranyaságnak, donor petesejt és spermaadományozásnak az embriófagyasztásnak vannak jelentős törvényi feltételei. Gondoljuk meg milyen bonyodalmakat vet fel pl. egy béranyaság során az, ha a béranya meggondolja magát, és sajátjának tekinti a kihordott gyermekét, vagy fordítva, ha a genetikai szülők a terhesség során meggondolják magukat. Előfordulhat az is, hogy valamilyen fejlődési zavar történik, és ez esetleg későn derül ki. Számos filmet készítettek hasonló történetekből. A Szent Anna Rendelőben segítséget nyújtunk a meddőség, sterilitás kivizsgálásában és kezelésben is. Amennyiben a probléma speciális kezelést igényel, úgy a megfelelő helyre irányítjuk pácienseinket. Magyarországon az inseminációs kezelés is csak kórházi körülmények között engedélyezett. A meddőség lehetséges okai A meddőség kivizsgálásának menete A meddőség kivizsgálása 35 év felett - Anti-Müller-hormon vizsgálat