Méhnyakszűrés méhnyak-rákszűrés petefészek-rák-szűrés - Dr Zatik János nőgyógyász Debrecen

Meddőség kivizsgálása

Anti Müllerian Hormon: Mi az optimális időpont a szülésre? A meddőség laboratóriumi kivizsgálása az életkor függvényében, különös tekintettel a 35 év feletti páciensekre és az Anti-Müller-hormon vizsgálatra. A pácienseim gyakran felteszik a kérdést: meddig nem késő szülni? Mi az optimális időpont az első szülésre? Szabad-e szülni 40 év fölött? A válasz egyszerű- Mindig szabad szülni, amíg a biológiai óránk megengedi, amíg van rá lehetőségünk. Ugyanakkor tisztában kell lenni azzal, hogy a késői szüléseknél a szövődmények lehetősége a gyakorlatban sokkal nagyobb, sokkal több a vetélés, a fejlődési zavar, a koraszülés, a sikertelen eset a későn vállalt terhességeknél. A mai társadalmi gyakorlatban a szülések száma csökken, és sok ok miatt későbbre tolódik. Az okok között az egoizmus, a korábbi erkölcsi normák megváltozása és az oktatási rendszer is felelőssé tehető. A lényeg, hogy senkinek ne akkor jusson eszébe terhességet vállalni, amikor már késő, mert akkor a legnagyobb erőfeszítések ellenére is kevés  sikeres terhességgel találkozunk. Az első szülés ideális időpontja a 20−26. év között van. Manapság sokan halasztják későbbre az első gyermekvállalást, akár a 35-40 éves életkor utánra is. A meddőség az életkor előrehaladásával rohamosan nő, 35−39 éves életkorban minden harmadik nőt érint. A statisztikák szerint néhány év (15) alatt az első szülés időpontja az utóbbi években 23-ról 29-re emelkedett. Fiatal életkorban a meddő nők aránya kevesebb, mint 5%, de az életkorral a meddőség előfordulása rohamosan nő, 35−39 éves életkorban minden harmadik nő steril (33%), míg 40−45 éves életkorban a nők 90%-a küzd sterilitással, ínfertilitással. A spontán teherbeesés esélye gyermektelen nők esetében az életkor előrehaladásával rohamosan csökken, az élveszüléssel végződő spontán teherbeesés a 40. évesen mindössze 40%. Az életkorral a sikeres fogamzások esetében is megnövekszik a vetélés, a halvaszületés, a genetikai eredetű betegségek kockázata. Mindezek alapján egyértelmű, hogy a sok ok miatt halogatatott első gyermek vállalása nagyon nagy hibája a mai társadalmi felfogásnak. A praxisomban naponta találkozom számos buta indokkal, amivel a pácienseim megmagyarázzák, hogy miért halogatják a gyermekvállalást, sok anyagi és karrier magyarázat mellett, a diploma, a nyaralás, az "élni akarok még", a ”még nincsenek meg az anyagi feltételek, lakás, kocsi stb” szerepel a palettán. A páciensek a legtöbb esetben még nem látják, amit egy nőgyógyászati praxisban gyorsan fel lehet ismerni. Az élet legfontosabb része a gyermekvállalás, ami nem tolódhat el banális indokok miatt. Naponta látok emberi tragédiákat ezen felfogás miatt, az elszalasztott lehetőség egy bizonyos idő után a legnagyobb anyagi és egyéb erőfeszítések ellenére sem pótolható. A korábban könnyedén vállalható terhesség 40 fölött már sokszor nem jön. Ilyenkor sok páciens pánikba esik és sürgősséggel sok orvost és intézményt felkeres. Mielőtt kapkodnánk, érdemes tájékozódni. Ehhez szeretnék némi segítséget nyújtani. A meddőség kivizsgálásának menete az Egészségügyi Minisztérium laboratóriumi protokollját figyelembe véve látható az alábbi táblázatban.   1 Anamnézis és fizikális vizsgálat - meddőség tartama, szülészeti anamnézis (fogamzásgátlás, menses naptár, terhességek, abortuszok, endokrin, genetikai és nőgyógyászati megbetegedések, műtétek, infekciók, gyógyszerszedés,myomák,cyszták,) - fizikális vizsgálat vérnyomás, testsúly, testmagasság, endokrin betegségre utaló jelek (cushingoid alkat, elhízás, fokozott szőrnövekedés stb.) rögzítése, emlő, tejcsorgás, nemi szervek ultrahang vizsgálata LABORVIZSGÁLATOK 2 Petefészek működése és funkcionális vizsgálata - a ciklus (2−4. napján) vérvétel TSH, Prolaktin mellett FSH és ösztradiol,inhibin B, anti-Müllerian-hormon meghatározás(35 év fölött minden kezelés előtt kötelező elvégezni - Clomiphen teszt és gonadotropin-releasing hormon (GnRH) teszt - ciklus eleji antrális tüszőszám meghatározása ultrahang vizsgálat 3 Ovuláció igazolásának lehetőségei - 21 ciklusnap körül szérum-progeszteronszint mérés, 3 ng/ml alatt, anovulációs kivizsgálás javasolt. - az alaphőmérséklet mérés ( bifázisos görbe ovulációra utal) - pozitív vizelet-LH-teszt - 12-14 nap között többszöri TVS (hüvelyi-ultrahangvizsgálat) során a tüszőnövekedés és ovuláció nyomon követhető 4 Ajánlott egyéb labor és hormonvizsgálatok Máj- és vesefunkció, vérkép és vizelet. Pajzsmirigy hormonok különösen túlsúly esetén (TSH(terhesség igénye estén a normál érték:1- 2mlU/l  közötti), T3,T4,anti TPO) - a tejelválasztási mirigy hormon (Prolaktin) -PCOD gyanuja,polycisztás szerkezeű ovariumok és túlsúly esetén: Vércukor meghatározás,terheléses vércukorvizsgálat során végzett Inzulin mérés javasolt(Glucose tolerancia/inzulin rezisztencia vizsgálat) - Hyperandogenismus hátterének tisztázása során nemi hormonok (tesztoszteron, ösztradiol, androsztendion, SHBG, 17-hidroxiprogeszteron) meghatározása ajánlott 5 Immunológiai vizsgálatok - Chlamydia fertőzés kizárása,chlamydia  ellenes antitest kimutatása - habituális vetélés esetén antifoszfolipid, Lupus anticoagulans (LA) anticardiolipin, antinuclearis antitest éstrombózis hajlam (thrombophilia)  immunológiai vizsgálatok (lymphocyta altípusok vizsgálata, cytokinek meghatározása   Tuba uterinák átjárhatósági vizsgálatának lehetőségei: hysterosalpingographia (HSG) ultrahangos kontrasztanyagos vizsgálat (Echovist, ExEm foam hab) laparoscopia CHT (chromhydrotubáció) kiegészítése a méhüreg alaki alkalmasságának vizsgálatával (hysteroscopia) Mivel a meddőség okai között a férfi okok is közel 50%-ban szerepelnek andrológiai és spermium vizsgálat a női okok vizsgálatával párhuzamosan javasolt. Az emocionális tényezőknek, a párkapcsolat minőségének is óriási szerepe lehet egy meddőség kifejlődésében. A stressz, feszültség, szorongás, depresszió felismerése és pszichológiai kezelése sokszor önmagában is eredményre vezethet, a görcsös gyermek utáni vágy sokszor paradox módon akadályozza a teherbeesést. Szintén nem elhanyagolható a pszichikai felkészülés szerepe a későbbi kezelések során fellépő megterhelések feldolgozásában sem. Sokkal sikeresebb az eljárás, ha mindkét fél részt vesz a kezelésben, egymást támogatva és lelki társként segítve elő az eredményes kezelést. Fontos kérdés: Hol tart a biológiai órád? Az Anti Müllerian hormon szerepe és értékelése.   Mi az anti Müllerian Hormon? Az anti-Müller-hormont (AMH) a petefészek folliculusainak sejtjei termelik. Az életkor előrehaladtával a vérben az AMH koncentrációja a follikulusok számával párhuzamosan csökken, a menopauza előtt 3-5 évvel közel nullára csökken. Az anti Müllerian hormon a menopausa előrejelzésének illetve bekövetkeztének legjobb mérőszáma is, amikor a follikulusok elfogynak, megszűnik az ovuláció és bekövetkezik a menopausa és klimaxos tünetek. Így az AMH-mérést a menstruációs ciklus bármelyik napján el lehet végezni. A meghatározás célja, a petefészek rezerv kapacitásának (tartalékkapacitás) megítélése és a petefészek stimulációra adott válaszkészség előzetes felmérésére. Sajnos jelenleg (2016) a társadalombiztosító nem finanszírozza az AMH vizsgálat elvégzését, tehát a páciensnek fizetni kell a vizsgálatért. Az anti Müllerian hormonszint érték tehát egy mérőszám, amely megmutatja, hogy az adott páciensnek mennyi petesejt tartaléka van még, meg tudjuk jósolni, hogy mennyi ideig képes a páciens teherbe esni és a teherbeesésnek milyenek az esélyei. Az anti Müllerian  hormonteszt segítségével egészen nagy pontossággal megjósolható a menopauza várható időpontja is. Komoly jelentősége van az AMH vizsgálatnak a petefészek korai leállás szindróma (POF, premature ovarian failure) esetében, ahol sokszor tisztázatlan okból akár már 25-30 éves korban is a petefészek úgy működik, mintha változó korban lenne, azaz nem termel hormont és petesejtet. Beáll a korai menopausa. Külön ki kell emelni az Anti Müllerian Hormon vizsgálatát, sterilitás (Meddőség,Infertilitás) esetében ,ennek a hormonnak különösen  35 életév fölött van szerepe a meddőségi kivizsgálásban. Semmilyen kezelés, beavatkozás ne történjen 35 éves kor fölött, addig, amíg nem tisztázódik a petefészek kapacitásának, tartalékainak meghatározása. Ennek mérőszáma az Anti-Müllerian Hormon szint meghatározása. Hogyan értékeljük az Anti-müllerian hormonszinteket? Hogyan befolyásolja a meddőség kezelését az AMH eredmény? Mit jelent az ant-Müllerian hormon eredmény? Az Anti Müllerian hormonszintek értékelése és teendők különböző értékek esetén. A következő táblázatban az Anti-Müllerian hormon értékelését és a teendőket láthatjuk AMH < 0,6 ng/ml csökkent tartalékok,alacsony petefészek-rezervkapacitás, nehéz stimuláció kevesebb, mint 3 folliculusra lehet számítani egy IVF ciklusban AMH 0,6 és 1,2 ng/ml között        alacsony alapkapacitás, feltehetően egy véges számú de kevés petesejttartalékra lehet számítani. Óvatos, megfontolt  stimuláció javasolt. AMH 1,2 és 3,5 ng/ml között       Átlagos kapacitás, jó stimulálhatóság AMH > 3,5 ng/ml Érzékeny a stimulációra, hiperstimuláció veszélye Hangsúlyozni kell, hogy a mért értékek nagyban labor és módszerfüggőek, ezért minden laboratóriumnak célszerű a saját referenciaértékeit meghatározni, és az értékelésnél azt kell figyelembe venni.(Különböző laborokban referenciaértékek változhatnak) Alacsonyabb Anti Müllerian Hormon szintekkel járó betegségek és állapotok Fontos kiemelni, hogy számos tényező befolyásolhatja az AMH labor értékét: a fogamzásgátlók gátolják az AMH- termelést, akik GnRH-analóg kezelésben részesültek, azoknál az AMH-szintek ingadoznak, így esetükben nem mérvadó a mért érték. Szintén összefüggéseket igazoltak a testsúly, a dohányzás, a D-vitamin-szint és bizonyos genetikai tényezők valamint az anti Müllerian hormon (AMH) szintek között. Bizonyos betegcsoportokban, ahol a petefészek funkciója károsodhatott (autoimmun eredetű betegségekben SLE (szisztémás lupus erythematosous), diabetes mellitus, endometriosis illetve olyan betegek, ahol korábban petefészekműtétre került sor pl. daganat vagy sérülés miatt) az AMH mérés megítélése nem egyértelmű. Ezen esetekben további megfigyelések, tudományos elemzések szükségesek, az AMH értékek e betegségekben korlátozottan értékelhetőek. Kimutatták, hogy autoimmun pajzsmirigybetegség kapcsán kisebb a sikeres terhesség(élve születés) aránya, mint ilyen betegségben nem szenvedőknél, a vizsgált értékek közül csak az AMH értéke volt egyértelműen alacsonyabb. Azt is igazolták, hogy az autoimmun pajzsmirigybetegség önállóan és függetlenül befolyásolta az  AMH (Anti Müllerian Hormon) koncentrációt. Így az AMH-mérésnek szerepe lehet az autoimmun pajzsmirigybetegség feltárásában is és segít ezekben az esetekben is a petefészek rezerv kapacitás megítélésében. A korábban nyilvánosságra hozott adatok azt jelzik, hogy a tápláltsági állapot befolyásolhatja a keringő AMH-szinteket. Elhízott PCOS-betegeknél alacsonyabb plazma-AMH-szinteket mértek, mint normális testsúlyú betegtársaiknál; az AMH-szintek és a testtömegindex (BMI: body mass index) között fordított korreláció igazolódott. Ez a petefészekrezerv megfogyatkozását és a fertilitás csökkenését tükrözheti elhízott nőknél, amihez a szuperovuláció kapcsán a gonadotropinstimulációra adott csökkent válasz társul. Felmerült az is, hogy az elhízás közvetlen hatást gyakorol a petefészkekben folyó AMH-szintézisre. Magasabb, emelkedett  Anti Müllerian Hormon szintekkel járó betegségek és állapotok Emelkedett AMH szinttel találkozunk PCOS(PCOD) esetében és bizonyos petefészek daganatoknál pl. granulosa sejtes tumor esetében. Mi a biológiai óra? A biológiai óra egyértelműen meghatározza azt, hogy mennyi ideje van az adott páciensnek a terhesség vállalására. Ennek jó mérőszáma az antimüllerian hormon (AMH) szint. Ugyanakkor önmagában az AMH sem ad mindenre magyarázatot, mint ahogyan a petefészek rezerv kapacitásának ismerete sem biztosítja a sikeres élve születést. Az életkorral a petefészek rezerv kapacitásának beszűkülése mellett számos egyéb - a sikeres terhességet akadályozó - tényező is együtt jár. A leghelyesebb, ha a családalapítás miatt tanácsot kérő párok figyelmét felhívjuk a családalapítás legmegfelelőbb, a jelenleg divatosnál korábbi időpontjára.   A meddőség lehetséges okai A meddőség kivizsgálásának menete A meddőség kezelése